Современные представления о дренировании в хирургии

Хирургия так же стара, как и споры по поводу использования дренажей. Дренирование находится под влиянием традиций и верований. В последние десятилетия, есть больше научных доказательств в пользу или против использования дренажей.

Главные герои дренажей, как Тейт (1845-1899) выступал за их использование, особенно в неоднозначных ситуациях („when in doubt drain“) [42]. Однако у Микулича было мнение, что внутрибрюшные дренажы из-за наложения фибрина и образования сгустков в течении пары дней перестают функционировать [33]. Хирургические методы и периопетаривная медицина развилась значительно. Тем не менее, даже в 21-м Веке, споры вокруг надлежащего использования дренажей не стихают.
 
В нижеследующем обзоре литературы представлен обзор использования дренажей на основе эмпирически доказанной эффективности в хирургии суб-регионов, где и классифицируются в зависимости от уровней доказательности (Табл. 1).
 
Висцеральная хирургия.
 
Мы различаем дренажи между терапевтическими и профилактическими [42]. Терапевтические дренаждля должны обеспечивають сброса контаминированных жидкостей из брюшной или грудной полости (например, эмпиема плевры). Кроме того, длительно нахождящиеся терапевтические дренажи имеют притензию источники инфекции, которыехирургическим путем не могут быть санированны, контролировать и дренировать (например, панкреассвищ). Профилактические дренажи используются для отвода жидкости и предотвращения инфецирования (например,остеосинтез) или для индикаторной функции (анастомозы). Показания к наложению профилактических дренажей является спорными. Про функцию дренажей, дренажные материалы и размещение мы уже сообщалив "Der Chirurg" [12].
 
Хирургия пищевода и желудка.
 
Недостаточность анастомоза после резекций пищевода является одним из наиболее распространенных послеоперационных осложнений. Профилактические дренирование является как индикатором так и вслючае несостоятельности играют и дренажную функцию. Их использование в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) не доказанно. Только последствия утечки при несостоятельности интраторакального анастомоза сглаживаются (EN 4) [28].

В области хирургии рака желудка, в частности,с D2-лимфодиссекцией, было доказанно вдвух РКИ (EN 1b), что профилактическое применение дренажей не приносит преимуществ [25, 27]. Актуальный обзор Cochrane-Review подтвердил эти результаты, указывая на то, что пациенты с дренажами имеют сигнификантно более долгое врема пребывания встационаре (EN 1а) [48]). Эти результаты также относятся и к лапароскопическойхирургии желудка (ЕN 2a) [20].
 
Гепато-биллиарная хирургия.
 
К счастью, доказательная база для несложной лапароскопической холецистэктомии является сравнительно хорошей. Результаты показали,Кокрановский обзор (EN 1а), в которых были проанализированы 6 РКИ с 741 пациентов  [16], что дренажи продлевают сроки госпитализации и увеличивают вероятность раневой инфекции.

В общей сложности существуют 4 исследования по профилактическому применению дренажей после резекции печени. Когортные исследования Belghiti [3], Fong [13] и Burt [6] (EN 3)все приходят к выводу, что брюшной дренажи не показывают преимуществa, а одно РКИ (EN 1b) даже показывает, что профилактическое дренажы увеличивают частоту послеоперационных раневых инфекций, септических осложнений и общую частоту осложнений, продливая срок пребывания в стационаре. При многофакторном анализе, брюшной дренаж - является независимым фактором риска развития послеоперационной заболеваемости после хиругических вмешательствах на печени [29].

В хирургии желчных протоков относительно профилактического дренирования при наложении биллиодигестивных анастомозов практически полностью отсутствуют данные высокой доказательности. При ревизия холедокуса вроде бы как остается и далее показание к наложению традиционного Т-дренажа и целевого дренирования. Целевое дренирование вроде бы как является индикатором лекажа желчи после удаления Т-дренажа. Хотя данные литературы показывают, что после удаления Т-дранажа практически  не приводит к образованию лекажа (EN 2b) [47]. В недалеком будущем готовятся к побликации исследования об ушивании холедохуса после ревизии без T-дренажа. В Cochrane-Review (EN 2) было показанно, что при свободном оттоке во время интраоперационной холангиографии первичный шов холедохуса возможен и точно так же надежен, как и "уход" с Т-дренажем [15].
 
Хирургия поджелудочной железы.
 
Профилактические, интраабдоминальные дренажи после резекций поджелудочной железы рутинно используются как индикаторы. В случае формирования свища, воспалительные очаги могут этабилироваться с септической картиной заболевания ("Typ-B-Fistel"), в этом случае дренаж выполняет и терапевтическую функцию [1, 34].  Наряду с этим когортным исследованием (EN 3) [18]), есть данные РКИ (EN 2a) из New York касаемо резексии головки поджелудочной железы и левосторонней резекции при малогномах [4], поэтому эти данные только частично интерпретируемы. Согласно этим данным частота панкреасфистул после левосторонней резекции больше, чем после резекции головки, >30% [11]. Исследование из New York показывает, что при наложении закрытого дренажа с неконтролируемой аспирацией на много чаще привидит к возникновению интраабдоминальных абсзессов и фистул.

Время удаления дренажей так же дискутируется. По этому поводу показывает  одно из контролируемых когортных исследований (EN 3) [24]) и одно РКИ (EN 1b) [2], что раннее удаление дренажей (на 3-4 день) связанно с меньшими интраабдоминальными осложнениями и меньшим формирование фистул, при этом продолжительность нахождения встационаре сигнификантно уменьшается. К сожалению, в исследовании обе резекции были совместно оцененны, но тем не менее на основании имеющихся данных раннее удаление дренажей показывает преимущества для пациентов.
 
Колоректальная хирургия.
 
Уже лет 20 назад по этой темы были проведены первые исследования, они хотя и были без колличественной оценки (EN 2a), но показали отсутствие преимуществ от наложения интраперитонеальных дренажей после коло-ректальныхвмешательств [17, 19, 22]. Совместно с первыми РКИ (EN1b) [40] они были взяты за основу в метаанализе (EN 1a), которое было опубликованно в 1999 году, где сравнивались 223 дренированных пациентов с 188 недренированных [46]. Этот метаанализ показал отсутствие статистически сигнификантых различий в обоих группах. Этот результат был подтвержденв Cochrane-Review (EN 1a), в котором были проанализированны данные 1140 пациентов и совместно включены интраперитонеальные, пельвинные, анальные анастомозы [21]. Для субгрупп с глубокими ректальными и анальными анастомозами кажется отслеживается незначительное преимущество дренирования при формирования низких анастомозов только в единственном РКИ (EN 1b) [32]. В остальных исследованиях [5, 41] это преимущество не прослеживается.

Касательно дренирования при неосложненом аппендиците на сегодняшний день существуют среднего качества проспективные исследования, которые были опубликованы в 70-е годы, которые показывают или отсутствие преимущества дренирования [44],  или даже наблюдают увеличение числа раневой инфекции [31].

Банк данных относительно аппендицита с перфорацией находятся ниже спектра эвиденции EN 1b , существуют несколько исследования без статического расчета случаев (EN >2). Совместно оцененные данные этих исследований показывают, что дренирование никаким образом не уменьшает частоту развития интраабдоминальных абсцессов и раневой инфекции, втоже время приводит сигнификантно чаще к формированию энтеро-кутанной фистулы [37].
 
Вторичный перитонит.
 
В теории предложенной Микуличем, что интраабдоминальные дренажи в течении пары дней перестают функционировать, за последние 130 лет ничего не изменилось. По колличеству сброса жидкости по дренажам невозможно судить о секреторной функции и никогда они не срасывают "желательный" обьем секрета, за исключением ситуаций с "перфузионной" активностью (например, Желчная фистула) [42]). В основном дренажи формируют лишь входные ворота для нозокомиальной бактериольной флоры. Существующая эвиденция базируется на уровне "4" и "5". Современный консенсус допускает дренирование при вторичном перитоните только, в случаях

• если дренаж предназначен для постоперативного лаважирования
• если дренируется отграниченный абсзесс
• контролированное дренирование фистул [38].

 
Сосудистая хирургия.

Профилактическое дренирование в сосудистой хирургии, особенно при переферийном шунтировании, широко распрастраненно и служит как буд-то "предотвращению" инфецирования послеоперационных гематом, сром, лимффистул.Высказываний с высоким уровнем эвиденции по профилактическому применению дренажей не существует. Касательно дренирования паходых доступов после артериальной реконструкции, есть метаанализ РКИ (EN 1a), в котором исследуется необходимость закрытого дренирования с неконтролируемой аспирацией [23]. Метаанали показывает отсутствие преимуществ дренирования, особенно отсутствие эффекта предотвращения развития раневой инфекции, гематомы, лимффистулы.

По хирургии каротидов имеется одно РКИ (EN 1b), которое также показывает отсутствие сигнификантных преимуществдренирования [49].

По остальным сосудисто-хирургическим вмешательствам полностью отсутствуют данные высокой эвиденции.
 
Торакальная хирургия.
 
Операции в интраплевральной полости требуют постоперационно наложения отрицательного давления в плевральной полости посредством бюлау-дренажа. Поэтому дренирование в торакальной хирургии по сегодняшний день conditio sine qua non. Эта "необходимость" не подтвреждена никакими РКИ и базируется на традициональном восприятии специалиста.
 
Постоперативные дренажи после резекции легких.
 
Касательно неосложненных открытых или видео-ассистированных (VATS) резекций легких имеется широчайший разброс вмнениях по количеству, размеру, локализации а так же длительности дренирования. Количество РКИ по этой теме невелико и трудносравнимо. Не смотря на это все же задается вопрос, насколько имеет смысл дренирование после особенной VATS-резекций? По этой теме существуют 2 РКИ, касательных VATS-„Wedge“-резекций (EN 1b) [30, 43]. К тому же существует систематическое  Review , в котором ретроспективные данные и когортные исследования соедены (EN 3) [26]. Они показывают, что необходимости в дренировании при отсутствии интраоперативного лекажа воздуха или, что дренаж может быть удален в этот же день [26].
 
!!! - 2-х-дренажный метод не является преимуществом перед сингулярным дренажем.
 
При анатомических резекциях легких так же применяются различные методики дренирования. Dawson эвалуировал в своем систематическом Review результаты исследований, касающихся колличеству дренажей после лобэктомий (EN 1b) [10]. Наложения только одного дренажа связанно с уменшением болевого синдрома в постоперативном периоде. Дополнительно доказывают это и еще два РКИ (EN 1b) [9]. Все исследования показывают отсутсвие различий вдлительности дренирования и нахождения в стационаре [10]. Следовательно использования 2-х-дренажного метода не оправданно и только увеличивает болевой синдром и стоимость лечения.
 
Пневмоторакс.
 
Относительно показаний дренирования при пневмотораксе существует одно РКИ (EN 1b) и многочисленные когортные исследования (EN 3). В настоящее время существуют на эвиденции базированные клинические рекомендации British Thoracic Society (EN quasi 1a) [9]. Согласно им можно выделить следующие рекомендации:

•      наблюдение - метод выбора при небольшом первичном пневмотораксе без выраженных симптомах дыхательной недостаточности (Уровень рекомендации [EG] B).
•      в единичных случаях могут пациенты и с выраженным пневмотораксом наблюдаться (EG A).
•      пациенты с первичным или вторичным пневмотораксом и дыхательной недостаточностью обязанны дренироваться без ужета размера свободного воздуха (EG A).

Для симптоматических пациентов возможна и следующая рекомендация

•  пункция и аспирация точно так же эффективна, как и дренаж с последующей аспирацией, и позволяет сократить длительность нахождения пациента в стационаре (EG A). В случае, если эта процедура не имела успеха достаточно наложение тонкого дренажа (< 14 F).

 
Травматология и ортопедия.

Применительно к первичному эндопротезированию тазобедренного и коленного суставов, использование дренажей широко распространенно. Считается, что в отличии от других хирургических вмешательств, вскрытие кортикального слоя костной ткани не позволяет достичь дефинитивного гемостаза. Рассуждений, которые приводят к использованию дренажей, следующие: снижение послеоперационных гематом и тем самым улучшить послеоперационную мобилизацию и снижение возможных раневых инфекций. С другой стороны, Есть проблемы повышенной кровопотери и вероятность ретроградного инфецирования. По этой причине используются закрытые системы, нейтрального или отрицательного давления.Используются также аутотрансфузионные системы, которые разработаны для минимирования риска увеличения кровопотери.

Актуальный метаанализ (EN 1a), который включает в себя 15 РКИ (1361 пациент после первичной имплантации коленного эндопротеза) показывает, что применение дренажей не уменьшает риска развития постоперационного инфицирования [50]. Хотя у пациентоб без дренажей чаще должна менятся повязка и постоперативные гематомы несколько больше, риск инфицирования не изменяется. Метаанализ показал, что напротив у пациентов с дренажами сигнификантно на 150% (41% vs. 28%) развивается анемия требующая трансфузии.

Parker et al. опубликовал в 2004 году метаанализ (EN 1a) касательно необходимости дренирования в первичном эндопротезировании тазобедренных и колленых суставов [36]. В общей сложности в него вошли 18 РПИ с 3689 пациентами. В нем прослеживается тенденционно, но не сигнификантно, риск инфицирования в группе без дренажей. Группа с дренажами, напротив, показывает сигнификантную потребность в гемотрансфузии. Авторы исследования резюмируют, что существует потребность в дальнейших исследованиях с более продолжительным Follow-up с целью установления релевантности пользы дренажей с целью наблюдения несигнификантного увеличения риска инфицирования.

В рамках в 2007 году опубликованного Cochrane-Reviews (EN 1a) исследовалось значение дренирования относительновсего спектра ортопедических операций. Совместно было рассмотренно 36 исследований и влючены данные 5464 пациентов [35]. В нем было еще раз показанно что во всех субгруппах в без-дренажном рукаве отсутствует повышенный риск инфицирования, только остается сигнификантная потребность в трансфусии в дренажных руковах исследований.

Следующий метаанализ (EN 1a) [45] ставил перед совой цель сравнения "интермиттированного" и "постоянно открытого" дренирования у пациентов после эндопротезирования коленного сустава. Включено было 6 ПРИ с 603 пациентами. Исследовалась кинематика кровотечения в постоперационном периоде, что показало 50% кровотечения после операции приходится на первые 12 часов. Также было показанно, что периодический "Clamping" дренажей и ведет к уменьшению потребности в трансфузии, но это уменьшение не является сигнификантным. И только в субгруппе с "Clamping"-ом более 4-х часов, это значение было сигнификантным.

Дальнейшие эвиденции существуют только для проксимальных переломов фемура и для пластики передней крестовидной связки [7]. Один не совсем качественный метаанализ (EN 2) с 664 пациентами стовил перед собой цель исследования необходимости пренирования после хирургического лечения переломов проксимального фемура. Результаты были точно такие же, как и в исследованиях по эндопротезированию.
 
Выводы для практики.
 
На сегодняшний день имеется достаточно валидных данных для отказа от дренирования.

• для хирургического лечения верхнего гастро-интестинального тракта отказ от дренирования может быть рекомендован (EG A). Резекция пищевода из-за отсутсвия данных высокой эвиденции должна быть из этой рекомендации исключена.
• так же и для нижнего гастро-интестинального тракта имеется достаточно данных высокой евиденции (EG A), что бы отказаться от дренирования. Так же доказанно, что дренирование после аппендектомии увеличивает морбидитет.
• при неосложненных резекциях печени и холецитэктомиях можно не только отказаться от дренирования, но и снизить постоперационны морбидитет этим отказом (EG A)
• профилактическое дренирование после резекций поджелудочной железы остается на сегодняшний день облигаторным, так как вслучае развитии фистулы позволяет ситуацию контролировать и терапировать
• при перитоните отсутствуют данные высокой эвиденции, но преимущество лечения лежит не в дренировании а воптимальном санировании фокуса, а после его санирования надобности в дренажах нет.
• ни при хирургии каротидов, ни при сосудистой хирургии паховых регионов преимущества дренирования отсутствуют
• при небольших торакальных операциях можно часто отказаться от дренирования. При более обширных вмешательст на паренхиме, количество дренажей можно редуцировать.
• в травматологии и ортопедии очень мало доказательст, показывающих необходимость дренирования. Напротив, отказ от дренирования ведет к редукции потребности в гемотрансфузии.

Вопросы, ответы, комментарии